河南省家庭经济困难学生认定申请表
学校： 院系： 专业： 年级： 班级：
基本情况 | 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 籍贯 | ||||||||||
身份证号码 | 家庭人口 | 手机号码 | ||||||||||||
家庭通讯信息 | 详细通讯地址 | |||||||||||||
邮政编码 | 家长手机号码 | |||||||||||||
家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 | |||||||
特殊群体类型 | 建档立卡贫困家庭学生: □是 □否；最低生活保障家庭学生： □是 □否； 特困救助供养学生：□是 □否；孤儿：□是 □否；事实无人抚养儿童：□是 □否； 烈士子女：□是 □否；残疾学生：□是 □否；残疾人子女：□是 □否； 其他： 。 | |||||||||||||
影响家庭经济状况有关信息 | 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况： 。 家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 | |||||||||||||
本人或监护人承诺 | 承诺内容：
| 学生本人（或监护人）签字 | ||||||||||||
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”。
4.相关证明材料原件或复印件附于本表之后。